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哪个游戏平台有21点:營養與加速康復外科

作者:冬澤特醫 發布時間:2018-03-15 20:34:46 瀏覽次數:889

决胜21点优酷 www.zqndwf.com.cn 加速康復外科是近年來頻繁出現在外科文獻中的一詞,也有稱之為術后促進康復的程序或快速康復外科。最初是描述心臟手術后促使病人清醒及早拔除氣管插管,以期快速康復的措施,其后應用到各類手術。在普通外科范疇中,現在應用較多的是結、直腸手術。為達到病人在術后早日康復,各類手術、各個中心都有各自擬訂的系列措施,如Win(2006)提出的fast-track colon surgery要點是:

1.術前與病人交談,告知手術計劃,以取得病人的合作;2.適當的術前營養支持,但應避免過長時間的應用;3.選用合理的麻醉方法(胸段硬膜外);4.積極采用微創技術;5.不常規應用鼻胃管和引流;6.術前應用鎮靜止痛藥(非嗎啡類);7.應用持續胸段硬膜外置管止痛;8.術后早用緩瀉劑、促腸蠕動藥物;9.術后早期經腸進食;10.病人術后早期下床活動。

簡言之,“加速康復外科”主要是盡力降低手術治療對病人引起的應激反應,加速病人的康復。采取的措施可概括為三個方面:一是術前病人體質和精神兩方面的準備;二是減少治療措施的應激性;三是阻斷傳入神經對應激信號的傳導。減少、減輕對病人的刺激是降低應激的基礎。綜觀這些措施中,除提到應用微創外科外,對結腸手術技術操作方面并沒有改變與創新之處,主要的是改善了圍手術期處理,采用已證實有效的各種方法,以減少常見并發癥,減少病人的痛苦,加速病人術后的康復。


任何醫療措施都有著正效應的一面,即希望在治療上起作用,也有其負效應的一面,每一治療措施對機體都是一次刺激,必將引起一定的應激反應。刺激有大有小,應激反應也隨之有強有弱,而且與個體的耐受性、敏感性相關。靜脈注射或肌內注射雖疼痛甚微,但對機體而言是一刺激、侵擾,放置鼻胃管可引起惡心、嘔吐或鼻腔、咽部不適,雖對病人的損害可以說是微不足道,然而多次多樣的小侵擾,也可累積、相加,成為一個可引起機體較大反應的應激信息。手術前一日不禁食、不作清潔灌腸、少用鼻胃管和引流管、適當輸液、有效止痛、術后早期進食、早期活動、微創手術等等都是減少應激反應的措施。


應激反應是機體受到物理性創傷、機械性破損、化學性侵害或情緒因素而引起機體神經、內分泌、內穩態改變。加速康復外科的措施中強調了應用硬膜外麻醉或區域性阻滯麻醉,術后應用硬膜外置管止痛,并指出是胸段硬膜外,為何?其主要目的在阻斷交感神經對應激的反應。當機體受到外來侵襲時,信息由傳入神經傳至下丘腦-腦垂體-腎上腺軸而使兒茶酚胺、腎上腺皮質激素的分泌增加。同時也有炎性介質、細胞因子的改變,以至全身性的炎性反應。應激信息可引起下丘腦室旁核分泌促皮質激素釋放激素和激活下丘腦-腦垂體-腎上腺軸,糖皮質激素分泌增加,交感神經系統分泌兒茶酚胺也增加。


這些內分泌激素的增加,導致了機體的一系列反應。除炎性反應外,神經系統、心血管系統、呼吸系統以及代謝系統都將產生反應。這種反應無疑也有著正負兩方面的作用。按治療的要求,希望能加強或保留有利的部分,如凝血機制、組織愈合過程;減少那些不利的部分,如高分解代謝、過度炎性反應,甚至多器官功能障礙等。盡管人們雖抱有如此良好的愿望,但實際上機體反應是否能恰如其分地達到益多害少的程度,完全取決于所受到的應激程度和下丘腦-腦垂體-腎上腺軸接受的刺激反應,也就是感覺神經傳入的信息量而定。在腹部手術,硬膜外麻醉止痛除有阻斷刺激信息的傳輸外,還有促進腸蠕動早日恢復的作用。


手術的目的是去除病灶、修復組織和重建功能,是機體先經過病變所造成的損傷后,再一次接受治療所致的創傷-應激,然后進入到修復、康復的階段。無疑,康復是否順利、迅速,與手術創傷及圍手術期醫護處理所致的應激直接相關。


手術操作輕柔、細致,可減輕應激程度,但仍有信息經神經傳導至下丘腦發生神經內分泌反應,所有的治療措施也都如此。為減少這些信息的傳導,設法阻斷傳入神經的應激信號,是減輕應激反應的一種措施。早在1959年,Hume與Egdahl即進行了這方面的動物實驗。在實驗中,切斷動物的坐骨神經或脊髓后,雖有嚴重的下肢損傷,但并不引起腎上腺素分泌的增加。反之,在坐骨神經或脊髓無損傷的動物,下肢損傷可引起腎上腺素分泌的增加。Brant等(1978)在臨床驗證了這一結果,在下腹部或下肢手術病人,應用硬膜外麻醉可以阻斷傳入神經至中樞神經系統的信號,阻止激活軸,病人肝、小腸的神經反射、疼痛感、分解代謝激素均有下降,高血糖與負氮平衡也都有所減輕。Rogers等(2000)在41篇文章9559的薈萃分析中,對比下腹部手術應用硬膜外或脊椎麻醉與全身麻醉的結果,硬膜外麻醉的病死率下降30%。主要的并發癥如靜脈栓塞、肺梗死、呼吸抑制、肺炎、心肌梗死和腎功能衰竭等的發生率都有下降。


應用硬膜外麻醉、區域阻滯麻醉,甚至是全身麻醉加硬膜外/區域麻醉,術后采取硬膜外止痛的方法,都有利于阻斷應激信號的傳導。有效地減少應激,阻斷應激信號的傳導,盡量減少機體對應激的反應,以取得快速康復的效果是加速康復外科最終結果。縮短術后住院日是其表現,而且與術后康復的速度直接相關。因此,加速康復外科不應視為簡單的手術操作快捷,而是應用現在臨床上已成熟的理論和方法,來減少和阻斷對病人機體的應激,降低病人機體由此而產生的反應,尤其是負效應反應,以加快病人從手術創傷中恢復過來,更快地康復。各類手術從結直腸到胰十二指腸切除,都可以依據加速康復外科的理念制訂關鍵性的步驟,以達到迅速康復的目的。


微創外科理念的提出,已經歷半個世紀,也已取得共識,而且創造了許多新的方法和新型的設備。然而,這一理念是否已深入到外科醫師的所有操作、措施之中,則還有距離。外科醫師往往過多地考慮手術的安全性、徹底性和完美性,從推論的角度給予超需要的處理,包括較多的輸液,增加了應激的強度。


在加速康復外科程序中,雖然著重討論有關減少應激這一因素,未強調病人的并存病與圍手術期營養支持的重要性,因提出的病種多數是單一、典型的手術,故未作敘述。無疑,病人能否迅速康復,當與原有的體質、有無并存病、營養狀況直接相關,而且是首先需要解決的問題。術前糾正營養不良與對并存癥的處理,應在實施加速康復外科前完成。只有在營養狀態改善,并存癥得到控制后,才能實施加速康復外科的程序。既不可認為加速康復外科的內容中摒除了營養支持及其他處理,也不可認為所有病人都能直接進入加速康復外科程序,而必需是那些已具備可進入手術期的病人,才能采取這一程序。


加速康復外科不僅是對某一類手術的圍手術期處理中行之有效、成熟的經驗,加以總結升華,而且隨著這一理念的推廣、應用,也將對所有外科手術的程序、措施有劃時代的改變。現在已有不少作者對一些復雜、創傷大的手術運用這一“加速康復”的理念,并取得滿意的效果,如伴有并存癥、復雜的結直腸手術、胰十二指腸切除術等。


營養支持被譽為20世紀后1/4年代醫學上一大進展,是圍手術期處理措施中的一個重要組成部分。近年來,隨著對代謝、機體生理的改變,臨床營養支持有著很大的發展。術前在不影響手術時機的情況下,對營養不良的病人進行營養支持,有改善病人術后并發癥的發生、降低感染率的作用,能促進病人的康復,這已得到共識。


現在,對已執行數了十年“為了防止吸入性肺炎,病人術前應禁食”的常規,提出了異議。術前禁食是為了防止麻醉后嘔吐引起吸入性肺炎,而現在經過臨床驗證和志愿者的試驗,在胃功能正常的情況下,進固體食物,6h后胃可排空,而液體更快,在2h內即可排空。而隔夜禁止飲食后施行手術,可視為在饑餓的條件下進行爬山運動或長跑,對機體是一個很大的消耗,也可說是一種很強的應激,極大地擾亂了機體內穩態。因此,現在提出在術前靜脈給予葡萄糖或麻醉前2h讓病人口服糖類液體(12.5%的葡萄糖液400mL),結果可減少術后胰島素抵抗的發生或減輕其嚴重度。有作者比喻此措施有如日常人進早餐,啟動了胰島素代謝機制。Langley文獻綜述中,報道術后胰島素抵抗在腹部手術后可延續2周之久。


術后高血糖的問題越來越受到重視。Berghe報道,術后用胰島素控制血糖在正常范圍內,可以明顯降低術后病死率,這一觀點受到許多學者的重視,并在臨床加以推廣?;坪臥??已有不少的研究。有認為是胰島素的抑炎作用,也有認為是降低了高糖的致炎作用,或許這兩者都參與了這一機制。無疑,術后將血糖控制在正常范圍內,也應是加速康復外科程序中的一個措施。


很多作者的結直腸手術加速康復程序中都提到術后早期經腸進食,這不是單純的經腸補充營養,而更重要的是促進腸蠕動,維護腸黏膜功能。自20世紀90年代以來,對腸黏膜的屏障功能極為重視。腸黏膜屏障受損后,腸道內細菌、內毒素易位,將導致代謝率增高,引發SIRS甚至MODS。這些對機體都是刺激,可引起應激反應,擾亂機體的內穩態。腸黏膜屏障功能障礙的現象,不一定僅在嚴重應激時產生,即便是腹部常規手術后也能發生。MacFie和Koratzomis等都證實,在機體經受腹部手術后可以有細菌易位。早期腸道營養除具有維護腸黏膜的作用外,還有促進門靜脈循環、加速器官功能恢復。這也應是促進康復外科程序的一個重要措施。如手術病人原有營養不足,術后營養支持更不能忽視,還應繼續給予。

從以上所述的幾點,圍手術期營養支持的含義已不再是單純的營養調節,包含了調整手術病人的病理生理改變,是促進康復外科程序的必須措施,也是強化圍手術處理的重要環節。

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