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21点策略:腸內營養的這些安全觀你都知道嗎?

作者:冬澤特醫 發布時間:2017-02-15 11:42:31 瀏覽次數:1640

决胜21点优酷 www.zqndwf.com.cn 1.選擇哪一種腸內營養途徑?

選擇哪一種腸內營養途徑需基于患者情況,比如胃腸解剖(既往手術史),胃腸功能,期望的EN時間。短期是經鼻或口放置營養管留置不超過4-6周,長期則是留置超過4-6周。對于放入胃還是小腸,ASPEN指出,一般來說,前者適合胃功能正常,無排空延遲,梗阻或瘺的患者,而后者適合胃出口梗阻、嚴重的胃癱、反流及胃內容物誤吸的患者。需要同時行胃腸減壓與小腸營養的可采用雙腔胃空腸營養。對于中-長期腸內營養需求的,全球范圍內已常規采用胃造瘺(有或無球囊的管子)。


對于兒童患者,滿足腸內營養的標準有:

口服攝入不足,尤其是年齡>1歲且≥5天時間不能滿足60-80%以上的熱量需求,或者年齡<1歲且≥3天時間不能滿足60-80%以上的熱量需求。對于殘疾兒童,如果每天喂養總時間超過4-6小時那么進行腸內營養也是合適的。


2.放置營養管有啥禁忌癥?

整體來說分為全身性和機械性禁忌癥,有些是相對有些是絕對禁忌癥。全身性主要是患者全身情況不允許放置營養管?;敵災饕腔頰嘰嬖諤乇鸕木植刻跫?,比如肝腫大,以往腹部手術過,這些情況對放置營養管存在不安全因素。絕對禁忌癥包括胃腸道機械性梗阻(除非作為減壓的指證),腹膜炎,凝血功能障礙尚未糾正,腸道缺血。頭面頸部創傷以及近期經鼻蝶竇手術的患者可能不利于經鼻插營養管。其他的一些并發癥就屬相對禁忌,包括胃腸出血,血流動力學不穩定,腹水,呼吸抑制,部分解剖改變等。


3.如何準確評估營養管位置?

所有盲插法置入的短期營養管在腸內營養及給水、給藥前都需要拍片(金標準)。盲插法誤插率有1.3-2.4%,后果嚴重時可導致死亡。不要只靠聽診判斷管子是插入胃還是誤入氣道,是在胃內還是在小腸。對首次放進去的營養管要標記出口的位置,記錄管子刻度及其外部長度是否增加,如果有增加,那么用床邊方法評估是否營養管異位,如果不確定那么就拍片看看。注意避免使用胃腸引流管或導尿管作為營養管,因為這些管子可能會造成幽門或小腸梗阻。


需要注意的是,置管過程中觀察呼吸道癥狀固然是必要的,然而誤插入氣道后病人也有可能沒有明顯的癥狀,針筒抽出物的外觀及其pH值不能單一作為判斷營養管尖端位置。營養管如果是刺破肺到達胸腔,如果抽出的是胸腔的液體,那么看上去是暗黃色漿液外觀,pH在7或更高,但是禁食的胃液一般清亮無色或者是灰綠色,褐色,pH在5或以下。有研究表明抽出的液體pH ≤5.5時足夠表明營養管是在胃內。


腸內營養啟動后也有必要檢查管子仍然處在想要的位置。固定不妥可能會引起小腸內的管子返回至胃(胃殘余量突然增加),胃內的管子向下延伸至小腸,更糟糕的可能是管子尖端直接回到食管。很明顯,一天不可能反復拍片,床旁的那些方法可以幫助醫生確定其位置。


4.經皮胃造瘺后啥時候才能喂養?

經皮胃造瘺術(PEG)后4h內就可以進行喂養(成人兒童均適用)。以往通常要等到PEG術后第二天甚至長達24h后才進行喂養。Bechtold等對6項RCT的meta分析表明術后1-4h內喂養與延遲喂養相比在并發癥及患者的死亡率差異上沒有統計學意義(PMID:18721239)。


對于造瘺管更換的問題,ASPEN指南推薦:僅當孔道完全成熟后才可更換造瘺管(PEG術后30-90天);孔道成熟后考慮常規更換造瘺管。PEG術后7-10天孔道開始成熟,并且胃及腹膜之間的融合需要數周的時間,營養不良或者免疫功能不全的病人時間可能更長。病人出院后應密切觀察造瘺管有無移位。PEG術后7-10天如果造瘺管意外拉出,需要進行立即干預,因為胃內容物很可能溢出至腹腔造成腹膜炎,此時管子不能盲目重插進去,因為很可能插入腹腔而不進胃內,正確的處理方法是立即在X光、內鏡引導或剖腹進行重置,或者保守治療(禁食,胃腸減壓,抗生素等)7-10天再重插。如果孔道成熟(>30天)后出現的造瘺管移位,推薦采用經皮球囊胃造瘺術。


5.嬰兒早產兒母乳喂養有講究

這一節科普價值更大,有以下要點:


1. 對于嬰兒,ASPEN建議只要有可能都要采用母乳喂養,除非存在禁忌癥。


2. 對于早產兒,沒有乳的,可以使用經巴氏消毒法消毒的供體母乳進行喂養。注意,這種供體母乳來源應該是經過官方認可(如北美人乳學會)的母乳庫或商業公司,不要私下從個人或從互聯網上購買人乳。


3. 喂母乳前,母乳加熱不能超過多少度?ASPEN指出不能超過40℃。因為達到這個溫度后母乳的營養價值和免疫價值明顯降低。


4. 未強化的母乳不能滿足早產兒的生長需求,因而早產兒需要使用強化后的母乳喂養。


6.母乳保存時間


-70℃:可保存超過12個月。

-20℃:建議保存6-12個月,新近證據建議縮短至3個月。

4℃新鮮母乳:72-96小時。

4℃解凍后的母乳:24小時。

4℃強化母乳:24小時。

4℃解凍后的強化母乳:24小時。

含冰袋的冷卻器內裝的新鮮母乳(15℃):24小時。

室溫下的母乳(25℃):不能超過4小時。


7.俯臥位時能否腸內營養?

關于俯臥位時腸內營養安全性和耐受性的證據不足,有限證據表明與仰臥位相比,俯臥位腸內營養不增加并發癥??賞ü餐誹Ц?、小腸營養、促動力藥的方法增加腸內營養耐受性。注意要幫助病人清理口腔分泌物,每4小時評估腹部狀況,監測腸道蠕動。


8.暫停腸內營養:你需要了解這些

以檢測或操作為目的暫停腸內營養后,隨即意味著患者正在失去營養和液體供給,除非可以在24h內的其他時間內彌補回來。Pee等的研究發現中斷腸內營養可造成不良結果,比如喂養不足,延長患者住院時間。


患者的院內轉運增加腸內喂養系統連接中斷的風險,延長再喂養時間,還可能造成潛在的管路堵塞?;頰叩腦杭首吮環⑾質欠窩椎奈O找蛩?。


短期需要將床頭放下的時候,臨時關停腸內營養是沒有必要的,甚至可能起反作用,比如減少了喂養量,忘了打開開關,增加管路堵塞風險。如果必須要將床頭放下,那么隨后應該快速升高至30℃,或者最好是45°(除非有禁忌)。


9.怎樣才能維持管路通暢、預防堵塞?

有這些要點:盡量使用大孔徑營養管(不能犧牲患者舒適度);間斷喂養前后要沖管,連續喂養要定時沖;管飼給藥前后也要沖管;低速給腸內營養時使用泵,泵發出報警提示時要迅速響應;給藥的水要用純凈水沖;免疫抑制或危重患者管腔沖洗也要用純凈水,尤其是飲用水安全性未知的情況下;另外可以考慮自動沖洗泵避免管路堵塞。


10.沖管用多少水?

成人連續喂養時,每4小時沖洗一次,一次至少30ml;間斷喂養則前后沖洗至少30ml;胃殘余量測定后沖管也是需要30ml水;對于新生兒及兒童,沖管所需水量的原則是最低量。


11.疏通管路有三招

ASPEN告訴你這幾招:


方法一:30或60ml注射器注水入營養管,采用溫和的回抽-推進動作嘗試通管。然而,很多情況下這種辦法沒有明顯的效果。


方法二:1片胰酶,325mg碳酸氫鈉片,搗碎后兌5ml水溶解,化好的溶液注入營養管中夾管至少30分鐘,如果30分鐘過后管路還沒通暢那么移除液體,重復上述過程直至通管。


方法三:選擇商品工具——去堵酶試劑,這種東東含有預裝食品級木瓜蛋白酶粉末的注射器,這種粉末可以降解蛋白,纖維,淀粉塊,加水后即可激活,使用與方法二類似,不同再試,不過筆者沒見過也沒用過。


嘗試上述方法仍然管子不通:換管。


12.怎樣預防誤吸?

要點:


常規評估誤吸風險

實施喂養前確認營養管在位(美國重癥監護護理學會推薦每4小時檢查一次)

盡可能降低鎮靜深度

高誤吸風險的患者實施小腸喂養

床頭抬高30-45°

洗必泰漱口

對胃內bolus喂養不耐受的患者要給予連續喂養

高危誤吸風險患者考慮給予促動力藥物(胃復安,10mg qid,腎功能不全時調整劑量;或紅霉素,3-7mg/kg/d,兩種藥物都可以造成QT間期延長,二者可以聯用,但有報道顯示聯用時發生水樣便的更多)。

紅霉素:神藥!


13.營養不耐受怎么看?

腸內營養治療時監測營養耐受性是必要的,因為如果患者不耐受那么意味著營養目標就達不到。實際上,營養不耐受的比例并不低,有基于大型三級醫院的研究報道竟然達到32%??茨筒荒褪蕓砂芏嚳矯?,比如胃殘余量,胃腸道功能等。上面所提到的那些腸內營養不耐受的患者中,大約2/3的患者僅表現為胃殘余量增加,另外1/3的患者出現兩個或以上的情況:胃殘余量增加,惡心/嘔吐,腹脹。美國腸外腸內營養學會/重癥醫學會營養指南推薦每日監測患者腸內營養的不耐受性,通過體格檢查、腸脹氣、腹瀉、影像學檢查、腹痛或腹脹主訴等方面進行評估。


14.關于胃殘余量

目前,沒有足夠證據表明胃殘余量的增加與吸入性肺炎的相關性。有研究顯示單純胃殘余量本身沒有多大的臨床價值,只有當病人表現為嘔吐,出現膿毒癥,需要鎮靜,需要用升壓藥等情況時才有意義。如果胃殘余量<500ml但并沒有腸內營養不耐受的其他表現,那么停腸內營養是不合適的。

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