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决胜21点中英字幕下载:營養素需要量

作者:冬澤特醫 發布時間:2016-05-20 14:11:33 瀏覽次數:1200

决胜21点优酷 www.zqndwf.com.cn 一、背景

確定每天的營養素需要量,是營養支持的基本要求。本章節在《我國居民膳食推薦指南》的基礎上,編寫而成。

營養支持的營養素需要量基礎,是正常人群的每日推薦攝入量( Daily Reference Intakes, DRIs)。DRIs包括一組數據:平均需要量(EAR,Estimated Average Requirements)、推薦需要量(RNI,Recommended nutrients intakes )、適宜攝入量(AI,Adequate intakes)、可耐受最高攝入量(UL,Tolerable upper intake levels)。制定推薦量的依據,包括人群研究、臨床隨機對照研究、人體代謝研究、動物實驗研究等。其中RNI是個體營養素需要量(除能量以外:個體的能量攝入需要量推薦值以EAR為標準)的攝入水平,是在EAR的基礎上產生的,計算公式為EAR+2SD或1.2×EAR;長期達到RNI水平可滿足身體對該營養素的需要,保持健康和維持組織中有適當儲備。只有人群資料足夠的情況下,才有該營養素的EAR,并計算出相應的RNI值。并不是每一個營養素都有RNI,AI即是在缺乏RNI時采用的參考指標。UL也具有重要意義,它是平均每日攝入營養素的最高限量,對一般人群中幾乎所有個體不引起不利于健康的作用,攝入量超過UL時,損害健康的危險性隨之增大[1]。推薦量的提出,其目的是能夠使機體維持“適宜營養狀況”,處于并能繼續維持其良好的健康狀態,不會發生營養相關性疾病發生,它是在一定時期內必須平均每天吸收該營養素的最低量,也就是“生理需要量”,受年齡、性別、生理特點、勞動狀況影響,具有個體差異[2]。

疾病狀況是影響患者營養素需要的最主要因素之一。攝入不足、體重下降可導致能量消耗值代償性下降,臥床同樣使消耗降低。嚴重創傷或敗血癥可引起能量消耗增加。另外一個重要的因素是,針對一般人群的每日膳食需要量,其營養素來自于各種天然食物,在制定需要量時,均考慮了食物儲存、烹調、消化吸收率等各方面的影響因素,其推薦量往往高于人體實際攝入量,尤其是維生素和微量元素[1,3]。而作為特殊營養支持制劑,不存在烹調加工過程,營養素可完全被人體吸收,尤其是腸外營養,更缺乏人體自身調節的過程,因此,使用不當的話,很可能造成營養素過量。但補充過少的話,又可能導致營養狀況的進一步惡化。不同的喂養途徑和營養配方組成,在體內代謝過程完全不同,導致不同的生物效應,因此對營養素需要量的影響很大。

總之,營養狀況、疾病情況、機體組織器官功能、藥物及各種治療措施、病程持續時間等,都是影響營養素需要量的重要因素。個體化營養評估對于決定營養素供給量最具有價值。但是,迄今為止,有關營養素需要量的研究較少,且多屬于基于生理學變化的研究,缺乏臨床結局終點指標。

二、證據

討論能量需要量,需同時考慮總能量攝入(提供多少千卡或焦耳)和供能三大營養素比例。營養篩查具有重要作用。WHO于1985年的報告建議以Schofield公式計算基礎代謝值(BMR)。經國內有限資料驗證,我國人群的BMR約為Schofield公式計算值的95%[ 1 ]。但個體間存在顯著差異。決定能量供應量的最直接方法是直接或間接能量測定法[1]。但是,臨床上能夠常規進行個體化能量測定的醫院很少,因此,臨床觀察具有重要意義。對于接受營養支持的患者來說,能量的補充目的是維持體重,而不是增加體重;供應量過高可能因過度喂養(overfeeding)增加臟器負荷[ 4 ]。從目前已有的有關臨床患者的能量代謝文獻報告來看,選擇性手術患者不存在能量代謝的顯著增高,敗血癥患者的能量代謝僅輕度增加,只有重大創傷或非常嚴重的敗血癥病人的能量消耗(在一段時間內)會增加20%~40%[ 4 ]。早期“靜脈高營養”的概念,帶來一系列嚴重的代謝性、感染性并發癥。ESPEN于2005年出版的第三版《臨床營養基礎》(繼續教育教材)提出,即使是腸瘺、燒傷等患者,每天能量攝入量通常不超過2000kcal [ 4 ]。不同疾病狀態能量需要量有所不同,參見相應適應證部分。

此外,還需要提一下允許性低攝入(permissive under feeding)概念。納入5個高質量RCT的系統評價[ 5 ]結果提示圍手術期相對低熱卡(15~20kcal/kg.d)有利于減少感染并發癥與費用支出,縮短住院時間。

葡萄糖是循環中重要的碳水化合物能源,可被機體大部分細胞利用。雖然在葡萄糖的轉換率增加,但氧化代謝率并不以相同比例增加。大量葡萄糖負荷可能導致過度喂養,引發脂肪肝、肝功能損害與膽汁淤積[ 4, 6 ]。因此,腸外營養須強調雙能量來源的重要性,即能量必須由糖和脂肪一起提供,脂肪供能應占非蛋白熱卡30-50%[ 4 ]。除了供能,脂肪乳劑的另一重要作用是提供必需脂肪酸,在每日膳食推薦量中,必需脂肪酸亞麻酸和亞油酸的推薦量分別為總能量的0.5~1%、3~5%[ 1 ]。每100ml濃度為20%的長鏈脂肪乳劑,亞麻酸與亞油酸含量分別為10.4g(52%)和1.6g(8%)。折算一下,為了保證必需脂肪酸的攝入,完全禁食患者的脂肪乳劑應當不低于0.2g/kg.d。如果是中長鏈混合脂肪乳劑的話,總量需加倍。

蛋白質(氨基酸)不是主要供能物質,而是人體合成蛋白質及其他生物活**物質的重要底物。因此,每天必須補充一定量的蛋白質(氨基酸)。****的氨基酸最低攝入量為0.75g/kg.d,我國的蛋白質膳食推薦量約1.2~1.5g/kg.d,高于西方國家推薦量[ 1 ]。原因是我國制定推薦量時,考慮到中國居民的食物結構特點,以植物**蛋白質為主,全價蛋白質含量相對較低,因此需要更多的蛋白質總量才能保證機體需要[ 1 ]。對于腸外營養來說,0.8~1g/kg.d可能即可,但個體差異大,有些患者須達到2g/kg.d[ 4 ]。

水、電解質基本需要量是維持生命所必需。人體的水分來源可分為兩部分,大部分為直接通過食物補充的水(包括液態水和食物所含的水分),另有一小部分為內生水,及體內營養物代謝后產生的水分,根據人體每天的水消耗與內生水差值,可估算出人體水分生理需要量約2000~2500ml。電解質生理需要量可參考膳食推薦量。但是,除了生理需要量,臨床患者往往存在各種因素導致水、電解質額外丟失,因此,無論腸內或腸外營養支持患者,都需要監測出入液量、水腫或脫水癥狀體征、血電解質水平等,并及時調整補充劑量,根據病情,選擇腸內或腸外途徑補充。需要指出,大多數腸內營養制劑中礦物質、電解質及微量營養素濃度的設計依據是每日攝入約2000ml可滿足每日營養素需要量。如果只能達到需要量的50%或更少,電解質、礦物質或微量元素的攝入量就相應減少因而不足,此時尤其需要注意[4 ]。

維生素與微量元素是人體必需營養素,參與多項代謝與功能,而大多為人體無法自身合成,需要每天補充。現階段的推薦劑量主要來源于普通人群的研究,大多維生素與微量元素均有RNI值,目前腸內營養配方、腸外營養復合維生素與微量元素制劑中各組分含量主要參照標準為正常人的RNI值。此外,很多維生素與微量元素存在UL值,超過該數值,發生維生素與微量元素中毒的危險性顯著上升。

對于臨床病人而言,當患者出現微量營養素嚴重缺乏的臨床表現之前,機體已經歷一系列生化或生理改變,即所謂亞臨床狀態。這一亞臨床缺乏狀態對于需要營養支持的患者而言,幾乎都存在。一方面由于疾病因素導致攝入量降低,另一方面疾病導致消耗增加,此時即使攝入量達到正常需要量,同樣可能引起相對不足。例如,有研究發現危重患者存在體內維生素和微量元素水平下降,這一現象提示我們危重患者有必要額外補充微量營養素,尤其是抗氧化營養素[7]。有研究顯示,即使接受腸內營養的ARDS患者,血漿β-胡蘿卜素、α-生育酚等抗氧化營養素水平仍有顯著下降[8]。雖然TPN配方中含有微量營養素,但測定長期腸外營養患者的維生素E和硒水平,發現有顯著降低[9]。但是,雖然有研究提示危重狀態下患者的維生素和微量元素需要量可能需要增加,但目前缺乏增加維生素能夠改善炎性反應,提高免疫功能,進而影響重癥患者的臨床結局證據,且若補充過多的話(尤其是經腸道外補充),可能因達到UL量,而發生相應維生素和微量元素中毒的風險,因此,迄今未明確制定危重患者需要額外補充微量營養素的規范。2003年美國FDA[10]調整了腸外營養中維生素制劑的標準劑量,其中維生素 B1、B6、C、葉酸標準有所提高,相當于膳食推薦量的2倍,并要求腸外營養維生素制劑中添加維生素K含量。

推薦意見

1. 確定營養素需要量應當根據疾病狀況、體重與體成份組成、生理功能變化等方面進行個體化評估,制定合理化配方。(B)

2. 大部分住院病人實際能量消耗通常低于經典的方程式或教科書上的公式推算出來的值。(D)

3. 在敗血癥或創傷的急性代謝期,不主張采用高熱卡營養支持獲得正氮平衡或氮平衡。(C)

4. 允許性低攝入有益于圍手術期患者臨床結局。(A)

5. 水、電解質生理需要量是維持生命所必需。(A)

6. 無論腸內或腸外營養支持患者,都需要監測出入液量、水腫或脫水癥狀體征、血電解質水平等,并及時調整補充劑量,根據病情,選擇腸內或腸外途徑補充。(A)

7. 重癥疾病狀態下是否需要增加維生素與微量元素的供給量,目前無確定性結論。在合理用藥的前提下,可參照美國FDA推薦劑量,根據醫生的判斷,結合患者需求,調整部分維生素的應用劑量。(D)

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