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21点奥秘:營養支持輸注系統-腸內營養管飼途徑

作者:冬澤特醫 發布時間:2016-05-26 13:32:16 瀏覽次數:1175

决胜21点优酷 www.zqndwf.com.cn 一、背景

腸內營養是胃腸功能正?;頰囈杏С質籽〉鬧瘟剖侄?,正確地為患者選擇管飼途徑是保證腸內營養安全有效的基本條件。1790年Hunter經鼻胃途徑喂養吞咽肌肉麻痹的患者。1878年Surmay施行首例空腸造口。發展到1979年,Ponsky 和Gauderer首次報道經皮內鏡下胃造口術(Percustanous Endoscopic Gastrostomy, PEG)[1]。近年來出現了腹腔鏡下的空腸造口技術。隨著醫療技術的不斷進步,管飼的途徑越來越多,為不同疾病患者的腸內營養治療提供了個體化的選擇。

管飼途徑的選擇原則包括以下幾個方面內容:滿足腸內營養的需要;置管方式盡量簡單、方便;盡量減少對患者損害;患者舒適和有利于長期帶管。腸內營養的管飼途徑分為兩大類:一是無創的置管技術,主要是指經鼻胃途徑放置導管,根據病情需要,導管遠端可放置在胃、十二指腸或空腸中;二是有創的置管技術,根據創傷大小,再分為微創(內鏡協助,如PEG)和外科手術下的各類造口技術。

PEG近年來在國內發展較快,適用范圍不斷擴展,日益受到臨床醫師的重視。PEG的適應證包括:1. 中樞神經系統導致的吞咽障礙;2. 口腔及食道癌導致的吞咽障礙;3. 有正常吞咽功能,但攝入不足,如燒傷、獲得性免疫缺陷綜合征(艾滋病,AIDS)、厭食、骨髓移植后等;4. 慢性疾病如囊性纖維化、先天性心臟??;5. 胃扭轉。PEG的前提條件是胃腸道有功能,非短期存活和腸內營養超過30天。對于有胃癱、幽門梗阻和晚期腫瘤導致的腸梗阻的患者,PEG可以替代鼻胃管進行胃腸減壓,較為舒適和容易護理。PEG的絕對禁忌癥是胃鏡不能通過、生存時間不超過數天或數周,以及各種原因導致的胃前臂與腹壁不能貼近;相對禁忌癥包括大量腹水、巨胖、胃次全切除術后、腹膜透析、無法糾正的凝血障礙、肝腫大、胃底靜脈曲張、胃壁腫瘤或受腫瘤侵犯、巨大食管裂孔疝、腹壁皮膚感染、心肺功能衰竭和腦室分流等[2-6]。PEG并發癥的發生率為3%~6%,其中致死性并發癥發生率為0.3%~1%。嚴重并發癥包括腹膜炎、出血、誤吸、內墊綜合癥和胃癱;輕微并發癥包括切口感染、導管移位、造口旁滲漏、導管堵塞和切口血腫等[7-12]。

目前國內外尚無關于各類腸內營養管飼途徑對患者臨床結局影響的多中心隨機對照研究報告。

二、證據

鼻胃管是最常用的腸內營養管飼途徑,具有無創、簡便、經濟等優點。其缺點是鼻咽部刺激、潰瘍形成、出血、易脫出、堵塞,反流性肺炎等[9,12]。根據患者病情選擇適合的管飼途徑是重要的,目前的觀點是,僅需要2~3周的腸內營養,經鼻胃管飼是首選的方法。抬高患者頭部30°~45°可以減少反流性肺炎的發生;沒有證據顯示細的管路、連續或間斷的喂養方式、以及導管遠端位置不同(幽門以遠或空腸)可以減少肺炎發生[7-13]。

在接受了腹部外科手術需要進行腸內營養的患者,術中建議放置較細的空腸造瘺管或鼻胃管[13-15]。接受了近端胃腸道吻合的患者,空腸造瘺管留置在吻合口遠端能減少對胃腸吻合口的影響,且有利于進行早期腸內營養[16-21]。

目前沒有檢索到關于PEG的RCT,有病例報告認為,經皮內鏡下胃造口術(PEG)比鼻胃管喂養更簡單,患者易耐受,EN使用的連續性更好,減少食道反流和吸入性肺炎的發生。因此,如果患者需要超過2~3周時間的腸內營養治療,在沒有禁忌癥的前提下,考慮經PEG給EN。熟練的內鏡操作技術,可以減少PEG并發癥的發生[9-12]。

三、推薦意見

1.      鼻胃管適用于接受腸內營養時間少于2~3 周的患者;管飼時,患者頭部抬高30°~ 45°可以減少吸入性肺炎的發生。(C)

2.      接受腹部手術,并且術后需要較長時間腸內營養的患者,建議術中放置空腸造瘺管。(C)

3.      施行近端胃腸道吻合術,需要腸內營養的患者,應當經吻合口遠端的空腸營養管喂養。(B)

4.      非腹部手術患者,若需要接受大于2~3w的腸內營養,如嚴重的頭部外傷患者,經皮內鏡下胃造瘺(PEG)是首選的管飼途徑。(C)

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