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纸牌游戏21点数:營養治療對癌癥患者的應用支持(一)

作者:冬澤特醫 發布時間:2016-06-27 13:09:10 瀏覽次數:1365

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鑒于營養不良在腫瘤人群中的普遍性,以及營養不良的嚴重后果,因此,營養療法應該成為腫瘤治療的基礎措施與常規手段,應用于腫瘤患者的全程治療。既要保證腫瘤患者營養平衡,維護患者的正常生理功能;同時又要選擇性饑餓腫瘤細胞,從而抑制或減緩腫瘤進程。營養療法的最高目標是代謝調節、控制腫瘤、提高生活質量、延長生存時間,基本要求是滿足腫瘤患者目標需要量的 70% 以上能量需求及 100% 蛋白質需求。


適應證腫瘤營養療法的目的并非僅僅提供能量及營養素、治療營養不良,其更加重要的目標在于調節代謝、控制腫瘤。由于所有荷瘤患者均需要代謝調節治療,所以,其適應證為:①荷瘤腫瘤患者;②營養不良的患者。


能量與蛋白質理想的腫瘤患者的營養治療應該實現兩個達標:即能量達標、蛋白質達標。研究發現:單純能量達標,而蛋白質未達標,不能降低病死率。低氮、低能量營養支持帶來的能量赤字及負氮平衡,高能量營養支持帶來的高代謝負擔均不利于腫瘤患者。


ESPEN 2009 年指南建議[10]:腫瘤患者能量攝入推薦量與普通健康人無異,即臥床患者20~25kcal/(kg·d),活動患者 25~30kcal/(kg·d)。同時區分腸外營養與腸內營養333,建議采用 20~25kcal/(kg·d) 計算非蛋白質能量(腸外營養),25~30kcal/(kg·d) 計算總能量(腸內營養333)。應該考慮患者的應激系數和活動系數。由于 REE 升高,由于放療、化療、手術等應激因素的存在,腫瘤患者的實際能量需求常常超過普通健康人,營養治療的能量最少應該滿足患者需要量的 70% 以上。


非荷瘤狀態下三大營養素的供能比例與健康人相同,為:碳水化合物 50%~55%、脂肪 25%~30%、蛋白質 15% ;荷瘤患者應該減少碳水化合物在總能量中的供能比例,提高蛋白質、脂肪的供能比例。按照需要量 100% 補充礦物質及維生素,根據實際情況可調整其中部分微量營養素的用量[1] , 3.1.3 營養不良的五階梯治療模式營養不良的規范治療應該遵循五階梯治療原則[1, 15] (圖 3):首先選擇營養教育,然后依次向上晉級選擇 ONS、完全腸內營養333(total enteral nutrition,TEN)、部分腸外營養(partial parenteral nutrition,PPN)、全腸外營養(total parenteral nutrition,TPN)。


由于腫瘤本身的原因、治療不良反應的影響,腫瘤患者常常不想口服、不愿口服、不能口服、不足口服,此時,通過腸外途徑補充口服攝入不足的部分,稱為補充性腸外營養(supplemen-tal parenteral nutrition,SPN),又稱部分腸外營養(partial parenteral nutrition,PPN)。SPN 或 PPN在腫瘤尤其是終末期腫瘤、腫瘤手術后、腫瘤放療、腫瘤化療中扮演重要角色,有時甚至起決定作用。


非荷瘤狀態下腫瘤患者的營養治療配方與良性疾病患者無明顯差異;荷瘤狀態下,配方有別于良性疾病。 糖 / 脂肪比例生理條件下,非蛋白質能量的分配一般為葡萄糖 / 脂肪 =60%~70%/40%~30%;荷瘤狀態下尤其是進展期、終末期腫瘤患者,推薦高脂肪低碳水化合物配方,二者比例可以達到1:1,甚至脂肪供能更多。 脂肪制劑中 / 長鏈脂肪乳劑可能更加適合腫瘤患者,尤其是肝功能障礙患者。ω-9 單不飽和脂肪酸(橄欖油)具有免疫中性及低致炎癥反應特征,對免疫功能及肝功能影響較??;其維生素 E含量豐富,降低了脂質過氧化反應。ω-3 PUFA 有助于降低心血管病風險、抑制炎癥反應,動物實驗證明其具有抑制腫瘤生長的直接作用。蛋白質 / 氨基酸制劑含有 35% 以上 BCAA的氨基酸制劑被很多專家推薦用于腫瘤患者,認為可以改善腫瘤患者的肌肉減少,維護肝臟功能,平衡芳香族氨基酸,改善厭食與早飽。醫用食品、腸內營養333制劑中的整蛋白型制劑適用于絕大多數腫瘤患者,短肽制劑含水解蛋白無需消化,吸收較快,對消化功能受損傷的患者如手術后早期、放化療患者、老年患者有益。藥理營養在腫瘤患者營養配方中添加精氨酸、ω-3 PUFA、核苷酸、谷氨酰胺等成分,組成免疫調節配方已成為研究的熱點,較多的研究結果顯示免疫調節配方對腫瘤患者有正面影響,一般推薦上述四種成分聯合使用。單獨使用的效果有待證實。

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