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21点与数学概率:口服營養補充的臨床應用(一)

作者:冬澤特醫 發布時間:2017-04-06 12:07:24 瀏覽次數:1678

决胜21点优酷 www.zqndwf.com.cn 口服營養補充(ONS)是指“除了正常食物以外,經口攝入特殊醫學用途配方食品以補充日常飲食的不足”。腸內營養制劑或特殊醫學用途配方食品以前常被稱為口服營養補充劑。20世紀70年代,商品化的口服營養補充劑應用于臨床,主要包括含多種營養物質的液態、半固體或粉狀的腸內營養劑,能提供完整或部分營養素的需求,既可以作為三餐以外的營養補充,也可作為人體唯一的營養來源滿足機體需要。ONS具有符合人體生理特點、方便、安全、經濟、易于吸收且依從性較好等特點,是營養療法的首選手段。本文匯集了多位專家關于ONS在圍手術期、腫瘤、炎性腸?。?/span>IBD)等疾患者群中的應用意見,旨在規范并推動國內ONS的合理應用。

1 口服營養補充在圍手術期患者的應用

術前營養不良常導致感染性并發癥增加和住院時間延長等不良臨床結局,給予適當的營養療法有助于改善患者的結局,加速康復【1,2】。中華醫學會腸外腸內營養學分會(CSPEN)指南指出,術前篩查和評估明確為營養不良的患者,需要提供營養療法【3】。歐洲腸外腸內營養學會(ESPEN)指南建議:對于6個月內體重下降大于10%,血清白蛋白低于30g/L,主觀整體評定(SGA)評分C級或體重指數(BMI)小于18.5的嚴重營養不良患者,術前應給予714天的營養療法【4】。作為一種簡便有效的營養療法方式,ONS是術前營養療法的首選途徑,適用于大多數患者。Smedley等【5】研究顯示術前即開始給予ONS的患者較術后才開始ONS的患者體重丟失程度更小,并發癥更少。

對于術前營養不良的患者,術后應繼續給予ONS;而對于術前營養狀況正常,但術后攝食不能滿足60%營養需求、且超過35天的患者也應考慮ONS;對于術后腸外營養或管飼的患者也可考慮聯合應用ONS,當經口營養攝入量達到2/3目標營養量時可考慮停用管飼【3】。研究顯示外科患者出院時的營養風險發生率高于入院,給予出院患者ONS可以改善術后體重,降低并發癥發生率,提高患者生活質量。因此對于出院時仍存在營養不良的患者ONS應延續至患者回家后【6】。同時,圍手術期ONS應根據患者的耐受性采用循序漸進的原則。

2 口服營養補充和加速康復外科

近年來,加速康復外科(ERAS)在國內外快速發展,而患者營養狀況的差異對加速康復外科的效果和結局有著重要影響,SGA評分C級或B級的患者術后平均住院時間、并發癥發生率、術后腸功能恢復時間及恢復進食時間均高于SGA評分A級的患者【7】。術前ONSERAS中最主要的營養療法方式,因此作為ERAS中的重要環節為眾多指南所推薦。在胃、胰腺及肝臟等手術的ERAS指南均明確推薦對于存在明顯營養不良的患者,給予ONS作為術前營養療法【8-10】。ERAS建議術前不常規進行腸道準備,目的是減少水電解質丟失。為此,有研究嘗試通過改良的方法進行腸道準備,例如術前給予23ONS,可以在能量及水電解質不丟失的情況下做好腸道準備,并維護腸道菌群穩定。陳?;緣取?/span>11】的一項研究顯示,術前ONS在術中腸道清潔度、術后并發癥方面與灌腸組無顯著差異,而在術后血清蛋白、肛門排氣時間及恢復半流質飲食時間等方面優于灌腸組。此外,腫瘤患者在術前新輔助化療中,攝入量低于機體能量需求的60%者也需要ONS以滿足營養需求,提高治療的耐受性。

ONS宜作為ERAS術后一項重要措施常規使用。術后早期進食可以?;こΦ鯉つぜ按俳Φ攔δ芑指?,從而減少全身性感染的發生。同時術后早期給予ONS還可以彌補攝入量不足,也是減少術后胰島素抵抗的重要手段。Ren等【12】研究顯示,術后早期ONS可以降低胰島素抵抗指數(HOMA-IR)水平,且術后腸道通氣、排便及進食時間優于對照組。ERAS指南推薦直腸/盆腔手術后4小時即可開始口服營養,結腸手術后也應盡早開始給予口服喂養【13,14】。ERAS相關指南共識也指出,全胃切除術后第1天可以開始飲食、飲水,并根據耐受情況謹慎加量【15】。目前國內部分外科醫生由于擔心發生吻合口瘺而延遲患者術后進食時間,甚至在結腸癌手術中仍放置鼻胃管。實際上Gianotti等【16】研究已證實術后第1天給予400ml600kcalONS是可行的,患者的依從性及耐受性良好,術后并發癥發生率低于肛門排氣后再給予ONS的對照組。國內的一項研究也顯示,早期ONS組術后吻合口瘺發生率非但沒有增加,反而較對照組有所下降【17】。由此可見,對于營養不良得到有效治療的患者,可以實現上午手術,晚上移除胃管,次日開始進食的加速術后康復流程。

在加速康復外科中,可通過一系列的圍手術期處理進一步提高術后早期ONS的可行性,如術前不常規灌腸、盡量不放置鼻胃管或術后早期拔除、圍術期限制補液量,采用連續硬膜外麻醉方式及微創手術方式、術后早期活動、術后多模式止痛等【14,15,18,19】。長時間留置鼻胃管或鼻腸管增加誤吸風險而伴發肺部感染,增加惡心、嘔吐等癥狀,影響ONS的實施。ERAS鼓勵患者術后早期下床活動,這需要能量,而ONS正是補充能量的最佳方式,同時早期下床活動也可以促進腸功能盡快恢復。ERAS計劃中多模式止痛技術為ONS的應用奠定了基礎。而控制性輸液則是指減少圍術期靜脈輸液,鼓勵患者從胃腸道補充水分。ONS在補充能量的同時也補充水分,這對患者術后康復非常重要,同時也可達到加快腸功能恢復的目標。對于出院時仍存在營養問題的患者通過ONS的連續應用可以改善患者結局,ERAS專家共識推薦對于營養不良的患者出院后仍應給予數周的ONS支持【20】。

綜上所述,ONSERAS圍手術期推薦的首選營養療法,通過加強對臨床一線醫生及患者ONS應用理念的推廣,有助于讓ONS的應用在臨床規范,使ERAS腸內營養首選方式從鼻飼逐步轉換到ONS。而對于圍手術期ONS的使用,用量要根據個體情況,逐漸增加劑量,達到進食后無腹脹、嘔吐為適宜。而對于ERAS過程中發生嘔吐的患者,建議若8小時內無嘔吐發生可以繼續以20ml/h的速度給予ONS,無明顯不適則逐漸增量。

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