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yy游戏21点在那个频道:深度探討ICU病人的營養問題

作者:冬澤特醫 發布時間:2018-03-14 11:03:15 瀏覽次數:980

决胜21点优酷 www.zqndwf.com.cn CU病人多處于創傷或感染的重度應激反應狀態,嚴重創傷和感染導致代謝亢進,從而引起營養狀態的迅速惡化,并發營養不良。合理的營養支持可使重癥病人病情緩解、扁程縮短和死亡率明顯下降。對危重病人來說,營養支持是各種綜合治療措施的一個部分。


一、ICU病人的代謝特點

ICU病人多為嚴重創傷、膿毒癥、全身受癥反應(SIRS)或多器官功能衰竭(MOSF)病人,其處于應激狀態.代謝反應一般分為兩十階段:第一階段為高分解代謝反應階段.在刨俗或手術后2~4d最為劇烈。但在極度嚴重應激反應后.短期可有一低潮或高代謝不明顯階段,甚至直接轉入低潮期{7~10d蓮漸轉人第二階段一代謝合成和修復階段(相對穩定期)。若合并有感染或多器官功能減退時。高分解代謝反應可持續存在.


1.碳水化合物代謝:

高分解代謝時由于分解激素(如兒荼酚胺、皮質醇、胰高血糖素、甲狀腺素等)的分秘增加,血糖增高,肝糖異生作用加強而不被胰島索抑制。異生的糖來自甘油、乳酸和成糖氨基酸,輸注太量高滲糖作為熱源不能阻止糖異生,這可能與體內分解代謝增加,胰島索阻抗有關。


2.臘肪代謝:

高代謝狀態時,酮體生成明顯受到抑制酮體生成減少的原因尚不十分清楚??贍苡胍鵲核魎礁?,選擇性抑制激素敏感脂酶有關。


3.蛋白質代謝:

高代謝開始即發生蛋白質合成下降及貯存蛋白質分解明顯增加,出現自身吞噬現象。臨床上可見骨胳肌快速減步.血漿支鏈氨基酸濃度增加,苯丙氨酸與丙氨酸濃度增加,答氨酰胺明顯下降,尿中肌酸和3-甲基組氨酸(3-MeH)排出量增多,細胞內Zn2+抖及Mg2+抖增加。研究表明,酮體可減少蛋白質的消耗,其機理可能為兩點:1.酮體可做為代謝能源物質,減少蛋白質的消耗;2.酮體可直接抑制蛋白質分解和氨基酸分解。


由于ICU病人在應激狀態下的代謝反應與饑餓狀態完全不同。1987年Cerra首先提出代謝支持的概念。代謝支持不同于傳統的營養支持,其目的是?;ず橢С制鞴俚慕峁購凸δ?,防止底物限制性代謝,是營養支持在代謝亢進病人具體應用中的發展。正確的代謝支持治療有賴于對高代謝狀態的充分認識。營養支持與代謝支持的區別見表1。

二、營養狀態的評估


用于評估營養狀態的方法很多。大多數有關危重病人營養不良的試驗敏感性和特異性均不令人滿意。目前尚缺乏一種公認的最佳方法在具體應用時必需注意其局限性。目前的評估指標有:1.體重:對沒有水分異常潴留和向心性脂肪沉積的病人。仍屬實用指標。當體重減少20%者為中度營養不良,減少30%以上者為重度營養不良;2.骨骼肌消耗的評定:多用測定上臂肌周徑法(AMS)和測量三頭肌皮膚皺褶厚度(TSF)。兩者可分別估計軀體脂肪組織的存儲量和瘦肉肌群,是判斷慢性營養障礙的主要指標;3.內臟蛋白測定:以血清白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白和視黃醛結合蛋白(RBP)的測定來衡量;④生物電阻;是一種可用于床邊的新穎的、非侵入性測定機體瘦體群(LBM)的方法.通過測定體脂肪群和無脂體群的電傳導之整來估價身體的組成。

三、營養支持的途徑

營養支持的方法包括全腑道內營養(TEN)、全腸遭外營養(TPN)、部分腸遭內和部分腸道外營養(PENPPN)三種。腸道內營養,應作為首選途徑,其具有操作簡便、價格低廉、副作用步的優點,并可維持消化道的完整性,包括屏障功能和免疫功能,防止細菌移位。


其次盡可能保留部分腸道途徑。腸道外營養可作為腸道營養的一種補充途徑,以滿足機體對各種必需營養素的需求.只有不能利用腸道途徑時,才考慮應用TPN全腸道外營養可導致腸道細菌咎位,增加感染并發癥。其優點是容易滿足各種營養需求。

TPN配方可采用:

按蛋白質需求計算出85%氨基酸溶液量,以1:1的比例與25%的葡萄糖溶液混合,能量不足部分可給予脂肪乳荊補充。通常為20%脂肪劑200~300ml/d。


四、特殊營養物質應用的新進展

1.核苷酸:

核苷酸是RNA和DNA的前體。T淋巴細胞、慟上皮細胞等缺乏合成核苷酸的能力,而T淋巴細胞需以棱苷酸為唯一代謝物,其成熟和表型的標識表達亦必需核昔酸。故核苷酸在維持細胞免疫反應上具有重要意義。接受無核苷酸營養物維持的患者.其免疫機能降低,感染發生率增高。


2.精氨酸:

精氨酸是合成蛋白質和有效的激素促泌索必需的成分,也是肌酐、多氨、氮運輸、儲存必需的物質。實驗證明,可提高T淋巴細胞對有絲分裂的反應性.通過免疫調節作用提高燒傷動物的成活率.且能增強機體抗御腫瘤生長的能力。其劑量和在ICU中的確切作用尚待研究.術后用量可選30g/(kg·d)。


3.谷氨酰胺:

是機體含量最多的非必需氨基酸,應激狀態時,血及細胞內谷氨酰胺的水平下降,且與應激程度相關。有人觀察到,加強谷氨酰胺的營養配方可使危重病人的短期預后得到改善。谷氨酰胺的常用劑量為每曰<0.5g/kg。


4.支鏈氨基酸:

為參與蛋白質合成的必需氨基酸.每日0.5~1.2g/kg可減步尿素生成和提高蛋白質合成.從而改善氨質潴留。有人報告富合45支鏈氨基酸的靜脈營養配方可改善敞毒癥患者的預后,使治療組的病死率降低。


5.ω-3脂肪酸:

不但是供熱物質,而且可能具有免疫謂節和抗炎作用。目前已有以ω-3脂肪酸為主的腸內脂肪乳劑商品。


6.生長激素:

可加速脂肪氧化,提高蛋白合成速率,改善免疫系統功能


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