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博e百娱乐城21点:腸內營養的理念及治療規范

作者:冬澤特醫 發布時間:2018-08-17 10:50:34 瀏覽次數:723
  腸外腸內營養已經應用40多年,挽救了無數腸功能障礙危重病人的生命。近20年來,人們逐漸認識到營養支持的必要性及腸內營養所具有的明顯優勢和不可替代作用。腸內營養和提高營養配方及制劑品質已勢在必行。目前,腸內營養的理念已從傳統意義上的補充、支持到治療,已被臨床各個科室逐步認識并接受;腸內營養成為疾病治療的一部分將逐漸成為共識。
  追溯腸內營養支持的描述最早見于希臘、羅馬及埃及等教科書中,以葡萄酒、牛奶、雞蛋等制作,經植物或木質管輸注于病人胃腸道,但當時并不認識其營養成分。直到20世紀50年代,人們從使用單一品種的整蛋白、多聚糖,以及玉米和大豆油的商品制劑,到開始研發生產新型腸內營養制劑,特別是研發宇航員所需的低渣食品,促使首先研發了單聚體,或稱要素制劑,于60年代早期面世;隨后很快研發了水解蛋白制劑,即由游離氨基酸和部分短肽鏈混合。80年代中期又研發了小兒和呼吸功能衰竭病人的特殊疾病型腸內營養制劑;之后又研發出添加膳食纖維,以及特殊免疫營養素、抗氧化因子營養素等新型制劑,以適應不同疾病或代謝狀況的病人需要。

决胜21点优酷 www.zqndwf.com.cn   近30年來,人們對營養代謝的不斷認識和研究以及醫藥工業生產進步,帶來了腸內營養制劑的迅猛發展,改變了以往只有2~3種制劑的局面,至今腸內營養制劑已超過300多種。

  1988年美國將腸內營養制劑歸為醫療食品,1996年美國國家食品藥品管理局(FDA)修訂其管理條例,并依此生產實施。我國一直將腸內營養制劑歸為藥品管理。

  本文將對如何選擇腸內營養制劑,何時應用,選擇何種途徑置管和輸注方法,手術后如何早期應用腸內營養,圍手術期腸內營養應用注意事項等將予探討闡述。


一、營養支持的必要性
  無論是用戶通過拍照上傳的內容、自定義頭像,還是文章評論的圖片,圖片智能鑒黃接口都能夠進行主動識別及獲取色情量化程度信息,實現精準快速的色情傾向判斷。
醫學薈萃分析表明,常見重癥如大手術后、重癥急性胰腺炎、重度創傷、急性生理及慢性健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)10的住院患者存在重度營養不良的風險。危重病患者應激期內的代謝反應可導致瘦體組織(LBM)的急劇消耗,引起內臟功能受損,修復功能與免疫功能顯著下降。嚴重應激后機體代謝率明顯增高,體重丟失平均0.5~1.0kg·d,發生營養不良(體重丟失≥10%)。

  多個隨機對照試驗(RCT)及系統評價證明,早期營養支持有助于改善危重病患者的臨床結局,在入住ICU后24~48h開始,對重癥顱腦損傷患者的早期營養支持可能提高生存率,減少致殘率。臨床研究發現,延遲的營養支持將導致危重病患者迅速出現營養不良,并難以為之后的營養支持所糾正。營養支持不足及蛋白質能量負平,將直接導致營養不良發生,并與血源性感染相關,影響ICU患者預后。


二、腸內營養應用的原則
  近20多年來,腸內營養的應用穩步增加,主要源于人們對于腸內營養、置管途徑及器械裝置配套的不斷改進益處的認識。腸內營養應用的原則是:只要胃腸道功能允許,就應首選腸內營養。腸內營養制劑分為:家庭制劑、標準聚合物(整蛋白型)制劑、要素(氨基酸及水解蛋白型)制劑、特殊疾病型制劑以及組件制劑。腸內營養治療可以通過口服或管飼途徑,采用自制的改良勻漿膳食或商品化腸內營養制劑完成。根據病人需求,自制的勻漿膳食需添加或限制攝入的蛋白和熱卡??詵唐坊δ謨萍潦俏黽硬∪巳招梟閎氳牡鞍綴腿瓤?,而設計成不同口味和劑型,以避免長期口服造成味覺疲勞。

  近年來,根據不同治療需要,已設計生產出多種平衡型和治療型腸內營養制劑,臨床營養結果證實安全有效。如針對先天性代謝性缺陷病(苯丙酸尿癥等)、臟器功能不全(腎病型、肝病型、肺病型、胰腺疾病等)腸內營養制劑。近年研究表明,針對以往難治性慢性胃腸疾病合并營養不良病人,腸內營養不但能夠明顯改善炎性腸病(克羅恩病或潰瘍性結腸炎)或短腸綜合征等病人的營養狀況,而且腸內營養已成為兒童活動期克羅恩病的一線治療,或不宜接受糖皮質激素治療的成年病人的唯一選擇(歐洲腸外腸內營養學會指南),氨基酸型、短肽型及整蛋白型制劑均有效。對于應激性高血糖或糖尿病病人,選擇糖尿病治療型腸內營養制劑,即降低碳水化合物比例、添加果糖,降低飽和脂肪酸比例、增加單不飽和脂肪酸比例,添加可溶性纖維在膳食纖維中的比例,不但有益于控制血糖、減輕胰島素抵抗、降低糖化血紅蛋白,而且有益于改善血脂、提高胰島素敏感性,改善營養狀況。對于創傷病人,或對于免疫功能或腸屏障功能受損或障礙病人,應添加含免疫營養素的腸內營養制劑(谷氨酸,精氨酸,ω-3脂肪酸等)。目前,已有針對老年癡呆癥、艾滋病、惡性腫瘤等不同疾病的特殊治療型腸內營養制劑,為腸內營養治療帶來了希望。選擇何種腸內營養、何時啟用、何種途徑,以及最初選用何種制劑,是腸內營養選擇的關鍵。

三、腸內營養的益處

  腸內營養為病人帶來多種益處,從而帶來可以改善臨床預后的可能。其他特殊證據的益處包括:與腸外營養相比,腸內營養減弱全身炎癥和分解代謝反應,保持胃腸道吸收力,降低腸通透性及高血糖發生率,縮短住院時間、節省醫療費用。早期腸內營養最有意義的益處可能在于保持腸屏障功能和完整性,降低腸道細菌移位,降低胃腸道手術、創傷病人的感染并發癥,降低死亡率。Boz-zetti等多中心前瞻隨機研究:78%病人EN能達目標熱卡攝入量的50%以上。我們完成的多中心圍手術期腸內營養臨床研究結果表明:80%病人胃腸手術后第5天腸內營養能達目標熱卡攝入預計全量。
總之,經導管完全腸內營養較完全腸外營養的優勢更明顯:?;こΦ榔琳轄峁購凸δ?,維護和支持免疫功能,減輕應激反應,促進蛋白質合成,維護消化功能,降低感染等并發癥及死亡率,降低醫療費用等。

四、腸內營養選擇的適應癥

  當胃腸道功能存在,病人口服飲食尚不能適應需求,就應選擇腸內營養。由于傷口愈合、病人原有疾病狀態導致營養需求增加,加上食欲下降,病人難以靠飲食滿足營養需求,可以應用整蛋白為氮源的腸內營養劑型。但也不必要在病人胃腸道功能完全、口服飲食能適應病人需求時應用腸內營養。對于有部分胃腸道功能的病人,如胰腺炎和炎性腸病,胃腸道功能可以耐受時可應用氨基酸或水解蛋白為氮源的腸內營養劑型。對于腸道功能障礙的病人,應對病人進行全面客觀評估。臨床評估進行體格檢查有助于分析是否存在腸梗阻。


五、腸內營養選擇的禁忌證

  腸道功能障礙是腸內營養應用的禁忌:麻痹性腸梗阻、嚴重嘔吐或腹瀉、麻痹性腸梗阻,惡心、嘔吐無法用醫藥控制;嚴重短腸綜合征實施腸內營養失敗。下列情況禁用腸內營養:手術后持續腸梗阻;高流量近段腸瘺;嚴重胃腸道吸收不良;無法置胃腸營養管;營養不良病人預計少于5~7d或7~10d即可滿足營養需求;有創性的營養介入不能保證病人安全和預計效果;各種休克以及胃腸道缺血等。

六腸內營養途徑及輸注方法
  1.腸內營養置管途徑
  典型的置管分為經鼻、經口、經皮途徑,置管遠端到達部位包括胃、十二指腸和空腸。應根據病人目前疾病或損傷狀況,是否存在胃動力障礙或誤吸以及實施營養支持風險等決定腸內營養途徑。胃是腸內營養方便、經濟、便于護理的選擇,而且可以接受各種營養素制劑或高滲制劑及藥物,小腸則是胰腺炎、胃癱或嚴重胃食管反流疾病,以及持續大量的胃潴留和存在誤吸風險病人的選擇。但經空腸喂養可能引起腹痛、腹瀉,且并不能完全杜絕誤吸。
短期腸內營養病人通常選用更方便、經濟的鼻腸管,即經鼻將導管遠端放至胃,稱鼻胃管(NG);經鼻將導管遠端放至小腸,稱鼻腸管一鼻十二指腸管(ND)或鼻空腸管(NJ)。另一種短期腸內營養管,即由口腔置入胃的口胃管(OG),是因頭顱外傷或鼻竇炎造成經鼻置管困難,以及早產或小兒需鼻呼吸所用的。
長期腸內營養病人(4~6周以上),通過開腹、腹腔鏡、內鏡或透視下經皮置管至胃、十二指腸或空腸。經皮內鏡下胃造口(PEG)是長期腸內營養途徑中最普遍應用的技術,可在病人清醒狀態下在內鏡中心或床旁實施,可有助于降低費用、避免全麻、縮短恢復期。
  2. 腸內營養輸注方法
  腸內營養輸注喂養方式不同,包括:持續的、周期性的、頓服的以及間斷的輸注方式。其輸注喂養方式主要決定于腸內營養管尖端所在部位(胃或空腸)、病人臨床狀況、對腸內營養耐受與否以及總體方便程度。
持續24h的輸注喂養很慢,是住院病人開始應用腸內營養首選的方式,通常用于危重病人小腸直接輸注腸內營養。
周期性的輸注喂養包括每天超過8~20h的特殊時段持續喂養,通常在夜間輸注,以鼓勵病人白天經口飲食;通常也是輸注至胃或空腸。
頓服輸注喂養猶如少量多餐,在特定間隔下一般每天4~6次短期輸入腸內營養。通常腸內營養快速輸入胃里,但小腸途徑不能耐受快速輸注。

間斷輸注如同頓服輸注,但輸注時間更長一些,可有助于耐受;但不建議用于小腸途徑。


七、手術后早期腸內營養
  早期腸內營養,特別是經過十二指腸或空腸途徑,是危重病人(預計手術后延遲達到滿足經口攝入需求)的理想選擇。所謂“早期”腸內營養的定義存在爭議,但多數臨床醫師同意手術后24~48h啟用腸內營養即滿足定義。在此期間,胃和結腸處于麻痹狀態,應連續密切觀察小腸功能恢復。
手術前營養不良常增加手術后并發癥和死亡率;這與手術創傷增加分解代謝和營養素丟失有關。手術創傷,加上麻醉,能導致腸道功能障礙,影響腸道通透性和腸道相關淋巴組織變化。
已證明早期腸內營養是必需的,且具有符合生理、減少并發癥和費用等多種有益結果。上胃腸道手術病人經空腸途徑進行早期腸內營養的研究表明:早期腸內營養降低手術后的感染率,促進傷口愈合。胰腺手術病人經空腸途徑進行早期腸內營養與非早期腸內營養的對照研究表明,能降低手術后的并發癥,減少再入院率。Moore及其同事對早期腸內營養和腸外營養比較的薈萃分析表明:腸內營養能夠降低感染率。對于需要7~10d以上營養支持的病人,應首選早期腸內營養。
  在血流動力不穩定狀態下,出于對腸壞死的擔心,引發了對于早期腸內營養應用安全性的爭議。腸內營養引發的腸缺血幾乎極少發生;但如果決定實施腸內營養就應注意那些可能增加風險的病人。病人是否腹痛、腹脹、鼻胃管引流量增加?病人是否處于低血壓?建議對于存在腸缺血風險的高危病人在應用腸內營養時,應密切監測胃腸功能,對于接受穩定劑量的影響肌肉收縮力藥物、容量替代治療、維持平均動脈壓>70mmHg的病人,應限制使用腸內營養。此外,小腸喂養應使用等滲、無纖維素腸內營養制劑,特別是證實存在胃排空障礙的病人。

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